Seguro médico

Agudo
□ Ojo Rojo
□ Ojo rasgado / Cuerpo extraño
□ Destellos / Moscas volantes
□ Ojos ardientes / Ojos con picazón
□ Visión doble
□ Otro: __________

Crónico
□ Diabetes
□ Dolores de cabeza
□ Hipertensión
□ Cataratas
□ Degeneración macular
□ Glaucoma / Presión ocular alta
□ Ojos secos
□ Alergias
□ Otro: ________

Plan de descuento para la vista

Miopia
Hipermetropía
Astigmatismo
Presbicia (dificultad para leer de cerca)

Nota:
Si un paciente no puede lograr una visión 20/20 debido a una condición no no diagnosticada, facturaremos a la aseguradora médica si discutimos, iniciamos tratamiento o monitoreamos la condición.

Me han informado sobre la diferencia entre el plan de descuento para la vista y la cobertura del seguro médico.

Sign: _________________________

Date: ____________________